Herhaalrecept aanvragen

Maakt u nog geen gebruik van onze gratis 24/7 afhaalservice?

Het herhaalsysteem is alleen geschikt voor chronische (langdurig gebruik, meer dan 3x per jaar) medicatie die alleen uw huisarts voorschrijft (dus medisch specialisten niet!) . Bijvoorbeeld cholesterolverlagers, bloeddrukverlagers en maagbeschermers pillen.

Herhaalrecept apotheek de Fonteijn

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Geslacht

Man

Vrouw

Genderneutraal

Formulier herhaalservice(Vereist)

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Geboortedatum(Vereist)

Telefoon(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Met het plusteken kunt u meer medicatie toevoegen !(Vereist)

Geneesmiddel

sterkte

Arts / Voorschrijver

Opmerkingen

Toestemming verwerken persoonsgegevens(Vereist)

Ja, ik ga akoord

Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de aanvraag voor herhaalmedicatie
Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement (opent in nieuw tabblad)